Planos e seguros de assistência à saúde passam a fornecer informações ao consumidor em casos de negativa de cobertura

Em caso de descumprimento da Lei, as empresas de planos e seguros de assistência à saúde podem ser penalizadas

A Lei nº 5.453, sancionada pelo governador em exercício, José Jodan, e publicada nesta quarta-feira (16), dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento de informações e documentos ao consumidor, por parte das operadoras de plano ou seguro privado de assistência à saúde, em casos de negativa de cobertura.

O Artigo 6° desta Lei, pontua que é direito do consumidor ou quem possa receber os documentos a que se refere esta Lei o seu fornecimento no local da negativa, de forma gratuita, não sendo estes obrigados a se deslocar para obtê-los, conforme estabelecido pelos artigos 2° e 3° desta Lei. O descumprimento do disposto nesta Lei sujeita o infrator às penalidades previstas no artigo 56 da Lei Federal n° 8.078, de 11 de setembro de 1990.

A partir de agora, em caso de negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, devem informar ao consumidor, mediante documento, conforme a Lei, os motivos da não permissão.

DEVERES 

A clínica ou hospital privado deve entregar de forma imediata ao consumidor, no local do atendimento médico, desde que solicitado: uma declaração escrita contendo os elementos a que se refere o § 2° do Artigo I desta Lei; documento contendo a data e a hora do recebimento da negativa de cobertura; o laudo ou relatório do médico responsável, atestando a necessidade da intervenção médica e, se for o caso, sua urgência, ou documento reprográfico que o replique de forma fidedigna, sob responsabilidade do hospital.

No local do atendimento médico, a operadora do plano ou seguro de assistência à saúde deve entregar ao consumidor imediatamente, e independente de requisição, o comprovante da negativa de cobertura.

DOCUMENTAÇÃO

O documento deve constar, além do nome do cliente e do número do contrato: o motivo da negativa, de forma clara e completa, vedado o emprego de expressões vagas, abreviações ou códigos; a razão ou a denominação social da operadora ou seguradora; o número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ da operadora ou seguradora; o endereço completo e atualizado da operadora ou seguradora e uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.

As informações de que trata esta Lei serão prestadas por meio de documento escrito, com identificação do fornecedor, o qual poderá ser encaminhado por e-mail ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.

Na hipótese de o consumidor estar impossibilitado ou com dificuldade para solicitar ou receber os documentos e as informações, poderá fazer, independentemente de procuração ou autorização: parente, por consanguinidade ou afinidade, nos termos da lei civil; pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco; advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil – OAB, independentemente de comprovação de interesse.

No parágrafo único da Lei, cita que a entrega dos documentos a um dos indicados neste artigo não impede os demais de, mediante solicitação, obter outra via dos mesmos.